[독자투고]근 건강보험공단에서 발표한 자료에 따르면 올해 상반기 재정누수 방지노력 으로 허위 직장가입자 취득 점검으로 1,714억 원, 사무장병원과 보험사기의 적극적인 적발 등으로 3,016억 원 등 전체 4,730억 원에 달하는 금액의 재정 누수를 방지했다고 한다.

 

전년 상반기 재정누수 방지금액과 비교하면 56%가 증가한 것이라고 하는데, 물론 공단의 노력에 박수를 쳐야 하지만 보험료를 납부하는 입장에서 보면 보험재정 지출체계에 대한 문제점을 역설하고 있는 것처럼 보여 재정누수에 대한 걱정이 앞선다.

 

건강보험공단의 재정누수 방지노력에 박수보다는 우려가 앞서는 이유는 무엇일까?

 

우리나라 건강보험제도는 사회보험방식으로 운영되고 있으며, 국민건강보험공단을 보험자로 정하고 있다. 이는 건강보험공단이 보험급여비용을 지급할 의무와 보험료를 징수할 권리를 가지고 있다는 것을 의미한다. 또한 건강보험 보험재정 등 전반에 대한 책임과 의무를 가진다는 뜻이다.

 

그러나 현행 건강보험 진료비 지불체계를 보면 이해되지 않는 부분이 있다. 병(의)원에서 진료비 청구를 공단으로 하는 것이 아니라 심사기관으로 하는 것이다. 더군다나 현행 구조 속에서는 심사기관에서 심사결과를 통보하면 공단에서는 정당한 자격이 있는 사람인지, 실제로 진료를 받은 사람인지, 허위나 부당한 것은 없는지를 판단하지 않고 진료비를 지급해야한다. 이는 사회보험 방식으로 운영하고 있는 외국에서는 찾아보기 어려운 구조이며, 건강보험공단이 보험자로서 건강보험료를 징수하고 재정을 관리할 법률적인 책임을 지고 있는데도, 사전에 보험재정 누수를 효율적으로 관리할 수 없다는 현행 문제점을 대변해주고 있다.

 

서울대학교 산학협력단과 국회예산정책처 조사결과 재정누수 규모가 최대 1조 6천억 원 이상으로 추정된다고 한다. 여기에 확인되지 않은 것까지 합하면 그 규모가 어느 정도인지 파악할 수조차 없다고 한다.

 

이러한 비정상적인 진료비 지불체계를 이제는 정상화시켜야 한다. 또한 근본적으로 보험운영의 기본원리에 맞게 개선하여 건강보험의 재정누수를 최소화하면서 건강보험을 지속 가능하게 해야 한다.

 

건강보험공단이 보험재정 누수를 방지하고 보험자로서 지출관리의 의무를 다하기 위해서는 공단으로 진료비를 청구하도록 진료비 지불체계를 개선해야 한다. 그래서 청구단계에서부터 수급자격 및 진료 여부 등 사전확인을 할 수 있도록 해야 한다.

 

또한 부정수급을 근본적으로 방지할 수 있도록 전자건강보험증 도입도 검토할 필요가 있다. 대만의 경우를 보면 2004년도에 도입하여 지금까지 단 한건의 정보유출도 발생하지 않았다고 한다. 우리도 재정누수 방지와 개인진료정보 왜곡 방지 등을 위해 적극 추진해야 할 때라고 생각된다.

 

이렇게 진료비 지불체계를 개선하면 부당청구와 부정수급으로 낭비되는 재정누수를 방지하여, 절감된 보험재정으로 국민들과 다수의 정직한 의료인에게 혜택이 돌아가는 선순환 구조를 만들 수 있다. 또한 건강보험 보장성 확대와 의료서비스 질 개선에 활용하여 건강보험의 지속가능성을 향상시킬 수 있을 것이다.